Stretching / rozciąganie – najskuteczniejsza metoda

W tym wpisie przyjrzę się, czym jest rozciąganie, w jakich celach go używać, jak możemy je podzielić, oraz jak się rozciągać, aby osiągnąć zamierzony efekt.

Po co się rozciągać?

W celu zwiększenia zakresu ruchomości w stawach (z ang. ROM), które wpływają prawidłową postawę, zmniejszenia oporności antagonistów, zwiększenie elastyczności tkanek np. w trakcie powrotu po urazie. Dodatkowo motywacją może być chęć osiągnięcia konkretnych zakresów ruchomości wymaganych do konkretnego sportu jak np. gimnastyka, sztuki walki, taniec lub odczucie relaksu/odprężenia.

ROM stawów może być ograniczany przez 2 elementy anatomiczne: stawy i mięśnie. Warto przypomnieć, że mówię o pojedynczym stawie. Rozpatrując wzorzec globalny np. przysiad zależnie od długości poszczególnych kości i formy przysiadu poszczególne zakresy w stawach dla różnych osób będą zmienne.

  • Ograniczenia stawów zwracają się do ich budowy, także elementów tk. łącznej i zmienności osobniczej (np. kształt głowy i szyjki kości udowej typ wysoki i niski) 
  • Ograniczenia mięśni zwracają się do ich napięcia, które może być pasywne i aktywne. Pasywne zależy od właściwości strukturalnych mięśnia i tk. łącznych go otaczających, dynamiczne od aktywnego napięcia mięśnia. Strukturalnie mięsień ma właściwości lepko-sprężyste, które zapewniają pasywne napięcie. Aktywne napięcie wynika z odruchowych właściwości mięśni, w szczególności unerwienia obwodowego neuronu ruchowego (neuron ruchowy alfa) i aktywacji odruchowej (neuron ruchowy gamma). 

Sztywność mięśni jest wynikiem wzrostu ich napięcia na co może wpływać wiele czynników.

  • Pasywnie mięśnie mogą się skrócić w wyniki posturalnych adaptacji jak np. ,,problem ze zginaczami bioder’’ na skutek długotrwałego siedzenia przy komputerze lub po usztywnieniu w miejscach gdzie dochodzi do bliznowacenia tkanek po różnego rodzaju urazach. (Po prostu adaptują się do stworzonych warunków).
  • Aktywnie mięśnie mogą się skrócić na skutek osłabienia (tak jak wyżej, też fajnie można to zaobserwować na zginaczach bioder), zmęczenia, spazmów. Bez względu na przyczynę sztywność ogranicza zakres ruchu w sąsiednich stawach i może powodować zaburzenia balansu strukturalnego, zwiększając, chociażby możliwość zmian przeciążeniowych w czasie. 

Techniki rozciągania

  • statyczny stretching (static stretch – SS)
  • dynamiczny stretching (dynamic stretch – DS), który możemy podzielić na rozciąganie aktywne i balistyczne 
  • napięcie przed rozciągnięciem (pre-concraction stretching), które możemy podzielić na techniki PNF i inne techniki

SS – polega na wydłużaniu mięśni aż do momentu odczucia rozciągania lub delikatnego dyskomfortu, przy zastosowaniu małej siły. Następnie mięsień jest utrzymywany w rozciągniętej pozycji przez (~30’’). Jest to powolny, kontrolowany ruch z naciskiem na świadomość postawy i ułożenia ciała. Możemy podzielić na statyczny aktywny wykonywany samemu i pasywny wykonywany przy pomocy partnera.

Największa zmiana ROM zachodzi pomiędzy 15 a 30’’. Niektórzy autorzy sugerują, że 10-30’’ jest wystarczające do zwiększenia elastyczności w ~3 powtórzeniach. Przynosi efekt zwiększenia zakresu ruchu, relaksacji, zmniejszenia sztywności oraz zmniejsza ryzyka urazów mięśniowo-ścięgnistych. >10’ po rozciąganiu obniżenie zdolności wysiłkowych praktycznie nie było zauważalne, chyba że przy zastosowaniu ekstremalnych protokołów rozciągania.

DS – polega na wykonaniu kontrolowanego ruchu w dostępnym ROM. Ważnym elementem jest progresywne zwiększanie zakresu ruchomości w kolejnych ruchach do osiągnięcia końcowego zakresu ruchu. Dodatkowo jest powtarzalny i progresywny.

DS możemy podzielić na rozciąganie balistyczne i aktywne. Pomaga przywrócić kontrolę motoryczną związaną z funkcją dynamiczną przez powtarzanie i ćwiczenie ruchu. Jeżeli wykonujemy je w formie rozgrzewki, warto ćwiczenia dobierać zgodnie ze wzorcami ruchowymi, w jakich zaraz będziemy pracować. Np. w rozgrzewce biegowej mogą być to różnego rodzaju skipy. Jest lepszym rozwiązaniem w rozgrzewce bezpośredniej przed aktywnością. Podnosi temperaturę, co może poprawić przewodnictwo nerwów, wpływając na pracę rozciąganych mięśni, poprawiając cykle enzymatyczne przyspieszające produkcję energii niezbędną do pracy mięśni.

Napięcie przed rozciągnięciem – obejmuje skurcz rozciąganego mięśnia lub jego antagonisty przed ponownym rozciągnięciem.

Do technik PNFu – Proprioceptive neuromuscular facilitation (prioprioreceptywne nerwowo-mieśniowe torowanie ruchu) możemy zaliczyć:

CR – Contract relax (napięcie -relaks)

HR – Hold relax (Napięcie izometryczne – relaks)

CRAC – Contract relax, agonist contract (napięcie-relaks-napięcie antagonisty)

50-100% maksymalnego skurczu na 8-10”. Co ciekawe, wzrosty ROM są widoczne obustronnie. Wszystkie polegają na rozciągnięciu mięśnia do granic wytrzymałości, wyzwalając odruch miotatyczny (obronny odruch zapobiegający urazom, o którym możesz przeczytać w pliku niżej do pobrania)

*Tip – Dodając ćwiczenia gdzie, pracujemy w pełnym zakresie dla danego mięśnia np. rozpiętki (najlepiej, żeby krzywa siły była wzrastająca – im bardziej rozciągnięty, tym większe napięcie) osiągniemy coś zbliżonego do PNFu CR. Jeżeli dodamy pauzę w rozciągnięciu zrobimy HR, a jeżeli jeszcze w trakcie pauzy dodamy maksymalne napięcie mięśni antagonistycznych CRAC. Dodatkowo pracujemy w ruchu złożonym i mamy obiektywny wyznacznik progresu m.in. przez tempo, zakres oraz ciężar. Ponadto mamy możliwość progresywnego przeładowania tkanek i zwiększania siły bez zbędnej ,,gimnastyki’’ czy to w pracy z pacjentem czy w swoim treningu.

Inne techniki 

PIR – Post-isometric relaxation (poizometryczna relaksacja) – ten rodzaj techniki wykorzystuje znacznie mniejszy skurcz mięśni (25-60%) a następnie rozciągnięcie.

PFS – Post facilitation stretch – ponapięciowe torowanie ruchu – technika opracowana przez dr. Vladimira Jandę, która obejmuje maksymalne napięcie mięśnia w średnim zakresie ruchu z płynnym przejściem do maksymalnej długości i następnie 15” rozciąganiem statycznym.

MET – Medical exercise therapy

PODSUMOWANIE

  • Aby zwiększyć ROM, wszystkie rodzaje rozciągania są skuteczne, chociaż rozciąganie typu PNF może być bardziej skuteczne dla natychmiastowych korzyści. Dlatego, jeżeli nawet akcesoryjnie nie pracujesz w pełnych zakresach, warto uwzględnić je w swoim treningu.  
  • Zwiększona pamięć ROM w wyniku ćwiczeń rozciągających może być wynikiem zdolności do wytrzymania większej siły rozciągającej (adaptacja neurologiczna) lub rzeczywistego wzrostu długości mięśni (adaptacja mechaniczna)
  • Pomimo pozytywnych wyników trudno jest wyodrębnić skuteczność elementu rozciągającego w całym planie leczenia, ponieważ protokoły zwykle obejmują oprócz rozciągania wzmocnienie i inne interwencje, jak najbardziej słusznie. Dlatego tak ważny jest przemyślany trening, praca w pełnych/nowych zakresach do ich utrzymania oraz budowanie siły w całym zakresie pracy mięśnia, przez manipulacje zmiennymi treningowymi. Dzięki czemu zbudujemy siłę i zaadoptujemy tkanki do większych obciążeń. Dodatkowo warto zwracać uwagę na proporcje siłowe między (przynajmniej częściowo) antagonistycznymi grupami mięśniowymi.
  • Okres całkowitego rozpadu energii sprężystości wynosi 4s, miej to na uwadze, dodając pauzy w ćwiczeniach, w których głównym celem jest zwiększanie ROM.
  • Stretching statyczny może zmniejszać ryzyko urazów mięśniowo-ścięgnistych
  • >10’ po rozciąganiu statycznym obniżenie zdolności wysiłkowych praktycznie nie było zauważalne, chyba że przy zastosowaniu ekstremalnych protokołów rozciągania.
  • Stretching nie usuwa i nie zmniejsza opóźnionej bolesności mięśni potreningowo.
  • Czas regeneracji ścięgna wynosi do 72h dlatego częstotliwość stretchingu/treningu dobieraj zależnie od intensywności. 

Bibliografia

  • Page P. (2012). Current concepts in muscle stretching for exercise and rehabilitation. International journal of sports physical therapy7(1), 109–119.
  • Kubo, K., Kanehisa, H., Kawakami, Y., & Fukunaga, T. (2001). Influence of static stretching on viscoelastic properties of human tendon structures in vivo. Journal of Applied Physiology, 90(2), 520–527. doi:10.1152/jappl.2001.90.2.520 
  • Behm, D. G., Blazevich, A. J., Kay, A. D., & McHugh, M. (2016). Acute effects of muscle stretching on physical performance, range of motion, and injury incidence in healthy active individuals: a systematic review. Applied Physiology, Nutrition, and Metabolism, 41(1), 1–11. doi:10.1139/apnm-2015-0235 
  • Hindle, K., Whitcomb, T., Briggs, W., & Hong, J. (2012). Proprioceptive Neuromuscular Facilitation (PNF): Its Mechanisms and Effects on Range of Motion and Muscular Function. Journal of Human Kinetics, 31(1). doi:10.2478/v10078-012-0011-y 

Cieśń nadgarstka | drętwienie rąk i ból – przyczyny i ćwiczenia.

Cieśń nadgarstka jest najczęstszym zaburzeniem ucisku nerwu kończyny górnej (3%kobiet i 2%mężczyzn). Ze względu na objawy bywa mylona m.in. z radikulopatią szyjną (ucisk na korzenie nerwowe) i uciskiem splotu ramiennego, o którym pisałem tu.

Do ucisku nerwu pośrodkowego może dochodzić na wysokości przedramienia w szparze między głowami mięśnia nawrotnego obłego, pod rozcięgnem mięśnia dwugłowego ramienia, pomiędzy warstwami mięśni zginających nadgarstek i palce (między mięśniem zginaczem powierzchownym a głębokim palców), przez kanał nadgarstka gdzie dzieli się na nerwy dłoniowe, uwalniając gałęzie motoryczne i skórne.

Kanał nadgarstka

jest kostno-włóknistym przejściem utworzonym przez kości nadgarstka od strony boczno-tylnej, od strony przedniej/dłoniowej ograniczone przez troczek zginaczy i więzadło poprzeczne nadgarstka. Przebiega w nim 9 ścięgien: przyśrodkowo pochewka maziowa z 8 ścięgnami mięśni zginaczy palców (powierzchownych i głębokich), bocznie pochewka promieniowa ścięgna mięśnia zginacza długiego kciuka i nerw pośrodkowy.

Jak widać na zdjęciu, każda patologiczna zmiana jak chociażby zapalenie pochewek ścięgnistych, tendinopatie ścięgien, uszkodzenia więzadeł, obrzęki, po braki zakresów ruchomości mogą wpływać na ucisk nerwu pośrodkowego na różnych wysokościach przedramienia i w kanale nadgarstka. Do charakterystycznych objawów możemy zaliczyć drętwienie i mrowienie palców 1-3 i połowy 4 (pierwszym palcem jest kciuk), tępy ból, zanik mięśni kłębu (odwodziciel krótki kciuka, zginacz krótki kciuka, przeciwstawiacz kciuka) i / lub środkowych ręki (mięśnie międzykostne) oraz zmniejszenie siły chwytu.

Może także dochodzić do ucisku między mięśniami lub ich głowami i tak dla przykładu przy ,,zespole mięśnia nawrotnego obłego” objawy są podobne, ale mogą nasilać się przy obciążonej pronacji ze zgięciem łokcia – ruch jak przy podciąganiu nachwytem. Dodatkowo mogą wystąpić parestezje części przedniej przedramienia i zmniejszenie siły zginaczy nadgarstka i palców.

Jednym z testów umożliwiających sprawdzenie problemu jakim jest cieśń nadgarstka, będzie test Phalena. Jest to test o słabym znaczeniu klinicznym – dużo testów ma słabe kliniczne znaczenie. Co nie znaczy, że nie są one przydatne. Ważne jest, aby zdawać sobie sprawę, że nie są one idealne, posiadają ograniczenia i uzupełniać je innymi testami, aby móc wysunąć jak najtrafniejszą diagnozę.

Zestaw ćwiczeń pomocnych przy drętwieniu rąk spowodowanych syndromem cieśni nadgarstka lub zespołem mięśnia nawrotnego obłego.

Bibliografia

  • Wainner, R. S., Fritz, J. M., Irrgang, J. J., Delitto, A., Allison, S., & Boninger, M. L. (2005). Development of a clinical prediction rule for the diagnosis of carpal tunnel syndrome. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 86(4), 609–618. doi:10.1016/j.apmr.2004.11.008 
  • https://en.wikipedia.org/wiki/Median_nerve
  • https://en.wikipedia.org/wiki/Carpal_tunnel
  • Brüske, J., Bednarski, M., Grzekelec, H., Zyluk, A.(2002). The Usefulness of the Phalen Test and the Hoffmann-Tinel Sign in the Diagnosis of Carpal Tunnel Syndrome, 68(2):141-5.

Zdjęcia umieszczone na blogu ze stron podanych pod zdjęciami na podstawie licencji CC BY-SA https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0/pl/fbclid=IwAR0Iy_gUIJnwhhKomkfkbM0JyYbQcz99xYvYewklY_XC16qM4D9bnnc36g4

Drętwienie rąk, splot ramienny i syndrom górnego otworu klatki piersiowej

TOS

Syndrom górnego otworu klatki piersiowej (z ang. Thoracic outlet syndrome – TOS) opisuje zespół objawów i dolegliwości wynikających z kompresji nerwów i naczyń krwionośnych, w jednym z trzech zwężeń w okolicy górnego otworu klatki piersiowej. Do przykładowych objawów możemy zaliczyć ból, mrowienie, drętwienie, osłabienie i obrzęk kończyny górnej. Występuje około u 8% populacji. 

Splot ramienny – https://pl.pinterest.com/pin/233131718183646115/

Bardzo rzadko występuje u dzieci i dotyka od 2 do 4 krotnie częściej kobiet szczególnie z większymi piersiami. Syndrom nie posiada konkretnej diagnozy, dlatego należy go rozpatrywać jako kompleks objawów. W celu stwierdzenia należy wykluczyć pozostałe możliwe patologie.

Syndrom górnego otworu klatki piersiowej – klasyfikacja

TOS patofizjologicznie możemy kwalifikować, m.in. uwzględniając uciskane tkanki i tak:

  • 98% ucisku na włókna nerwowe splotu ramiennego (nTOS)
  • 2% ucisku na naczynia krwionośne (vTOS) łatwiejsze do zdiagnozowania – tętnicze występujące częściej (tętnica podobojczykowa) i żylne (żyła podobojczykowa i żyła pachowa)

Klasyfikacja uwzględniająca ewidentne elementy uciskające lub ich brak:

  • Specyficzne – przyczynami są wrodzone nieprawidłowości i nabyte na skutek urazu/wypadku (np. za długi wyrostek poprzeczny C7, żebra szyjne, wydłużony guzek mięśnia pochyłego, anomalie kostne po złamaniu obojczyka) 
  • Niespecyficzne (większość) – przyczyną jest zmniejszenie anatomicznych zwężeń powstających m.in. z powodu nieprawidłowej postawy (pochylony bark do przodu, opadnięty bark, garbata sylwetka z pochyloną głową), dysbalansów mięśniowych (siłowych i hipertroficznych) i różnego pochodzenia obrzęków.

Na niespecyficzny TOS mogą wpływać rutynowe/zawodowe czynności głównie z łopatką odwiedzioną od kręgosłupa i pochyloną ku przodowi np. korzystanie z myszki na wysuniętej łopatce, noszenie torby na ramieniu, leżenie na ramieniu. Taki sam wpływ będą miały niepoprawnie wykonywane ćwiczenia.

Takie czynności będą prowadziły do adaptacji:

  • układu nerwowego – postrzeganie takiego ustawienia w pozycji anatomicznej jako normalnego bądź pod wpływem zaburzenia proporcji sił. Jeżeli mamy problem w pozycji wyjściowej, to jeszcze ciężej i niebezpieczniej będzie nam obciążyć takie ustawienie poprawnie. Może to także prowadzić do zmiany rekrutacji poszczególnych mięśni, w ruchach mocniej bodźcując mięśnie już przeciążone.  Dlatego należy zwrócić szczególną uwagę na łopatki zarówno w spoczynku, ruchu, jak i podczas obciążania. ,,Atletyczna’’ sylwetka u mężczyzn też może predysponować do TOS, dlatego ważny jest przemyślany trening.
  • tkanek miękkich (mięśni, więzadeł etc.), np. prowadząc do braku rozwoju poszczególnych mięśni, co może wpływać na przyszłe kompresje.

Przeszłe urazy m.in. odcinka szyjnego i piersiowego, niestabilności stawu ramiennego i uszkodzenia stawu mostkowo-obojczykowego i barkowo-obojczykowego, mogą predysponować do wystąpienia w przyszłości TOS.

Miejsca ucisku (w miejscach anatomicznych zwężeń)

https://www.researchgate.net/figure/The-three-anatomical-spaces-for-the-neurovascular-bundle-A-Pectoralis-minor-space-B_fig1_319042559
  1. Szczelina środkowa mięśni pochyłych (między mięśniem pochyłym przednim a środkowym, pod spodem 1 żebro). Ucisk dotyczy splotu ramiennego i tętnicy podobojczykowej, ponieważ żyła podobojczykowa przebiega w szczelinie przedniej.  Możliwymi skutkami jest uczucie zimna w kończynie górnej, brak odczuwania temperatury na skórze ramienia, parestezje palców, osłabienie ręki.
  2. Przestrzeń żebrowo-obojczykowa (miejsce pomiędzy dolną powierzchnią obojczyka a 1 żebrem). Ucisk może dotyczyć wszystkich struktur.
  3. Przestrzeń kruczo-piersiowa (tunel pomiędzy wyrostkiem kruczym łopatki a ścięgnem mięśnia piersiowego mniejszego). Ucisk może dotyczyć wszystkich struktur.

Przykładowe ćwiczenia rozciągające i wzmacniające

Bibliografia

  • Watson, L. A., Pizzari, T., & Balster, S. (2009). Thoracic outlet syndrome part 1: Clinical manifestations, differentiation and treatment pathways. Manual Therapy, 14(6), 586–595. doi:10.1016/j.math.2009.08.007 
  • Davidovic, L. B., Kostic, D. M., Jakovljevic, N. S., Kuzmanovic, I. L., & Simic, T. M. (2003). Vascular Thoracic Outlet Syndrome. World Journal of Surgery, 27(5), 545–550. doi:10.1007/s00268-003-6808-z 
  • Kuhn, J. E., Lebus, G. F., & Bible, J. E. (2015). Thoracic Outlet Syndrome. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 23(4), 222–232. doi:10.5435/jaaos-d-13-00215 
  • Zofia Ignasiak: Anatomia narządów wewnętrznych i układu nerwowego człowieka

Zdjęcia umieszczone na blogu ze stron podanych pod zdjęciami na podstawie licencji CC BY-SA https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0/pl/fbclid=IwAR0Iy_gUIJnwhhKomkfkbM0JyYbQcz99xYvYewklY_XC16qM4D9bnnc36g4