Mięsień gruszkowaty a ból krzyża i pośladka | Zespół mięśnia gruszkowatego

W dzisiejszym wpisie postaram się przybliżyć, w jaki sposób mięsień gruszkowaty może wpłynąć na ból krzyża i pośladka.

Zespół mięśnia gruszkowatego jest chorobą układu mięśniowo-szkieletowego, charakteryzującą się połączeniem objawów bólowych w pośladku, krzyżu i biodrze. Opisuje się go jako zapalenie nerwu kulszowego, spowodowanego nieprawidłowym stanem mięśnia gruszkowatego, tj. jego uszkodzeniem lub nadmiernym napięciem. Zespół mięśnia gruszkowatego diagnozowany jest 6-krotnie częściej u kobiet. Wynika to z budowy kobiecych bioder – większy kąt Q.

“Zespół mięśnia gruszkowatego bywa także określany: rzekomą rwą kulszową, głębokim drętwieniem i bólem pośladka, bólem krzyża, bólem biodra.”

Więcej o wpływie kąta Q na kolano w ruchu >>TUTAJ<<

Mięsień gruszkowaty – wpływ budowy na dolegliwości bólowe

Trójkątny i płaski mięsień gruszkowaty (piriformis) rozpoczyna się na powierzchni miednicznej kości krzyżowej na wysokości S2-S4. Część włókien przyczepia się do stawu krzyżowo-biodrowego oraz więzadła krzyżowo-biodrowego przedniego. Przebiegając do boku, przyczepia się do krętarza większego kości udowej. Nerw kulszowy wychodzi z miednicy w większości poniżej brzuśca mięśnia. Za sprawą zmienności osobniczej, możemy wyróżnić wiele odmian. Klasyfikacje związków między nerwem kulszowym a mięśniem gruszkowatym opisali Beaton i Anson, dzieląc na 6 kategorii.

Typ A najpowszechniej występujący ~87%  – niepodzielony nerw kulszowy wychodzący z miednicy poniżej mięśnia gruszkowatego

Charakterystyczne objawy: 

  • ból uciskowy w okolicy pośladka (może promieniować do biodra), parestezje na przebiegu nerwu kulszowego, pośladka, tylnej części uda, podudzia i bocznej części stopy
  • nie charakteryzuje się deficytami neurologicznymi, typowymi dla zespołu korzeniowego, takiego jak osłabienie głębokich odruchów ścięgnistych oraz osłabienie mięśni 
  • nasilenie dyskomfortu podczas aktywności, długotrwałego siedzenia i ruchów zwiększających napięcie mięśnia gruszkowatego (przywiedzenie, zgięcie, rotacja wewnętrzna biodra) -> w odniesieniu do jego funkcji 
  • w trakcie poruszania, swobodnej pozycji stojącej i leżącej stopa po stronie bolącej może być ustawiona bardziej w rotacji zewnętrznej, co będzie mogło świadczyć o skurczu i nadmiernym napięciu mięśnia gruszkowatego
Prawa stopa zrotowana do zewnątrz, z powodu napiętego mięśnia gruszkowatego.

Zespół mięśnia gruszkowatego – pierwotny i wtórny

Według Boyajian-O ’Neill L.A. i wsp. zespół pierwotny ma anatomiczną przyczynę bólu i tak odnosząc się do kategorii wyżej, możemy wyróżnić:

Różnice w przebiegu nerwu kulszowego względem mięśnia gruszkowatego.
  • Typ B – nerw kulszowy dzieli się w miednicy, nerw strzałkowy wspólny przebija mięsień gruszkowaty i nerw piszczelowy przebiega pod mięśniem ~13%
  • Typ C – nerw kulszowy dzieli się w miednicy, nerw strzałkowy wspólny  przebiegający nad mięśniem gruszkowatym i nerw piszczelowy przebiega pod mięśniem (2 przypadki na opisywanej grupie 755-osobowej)
  • Pozostałe typy analogicznie do wymienionych

Zespół wtórny

  • Występuje w rezultacie sumowania mikro urazów, niedokrwienia
  • Sumowanie mikro urazów może wynikać z nadmiernego obciążenia mięśnia gruszkowatego, np. podczas długiego biegania, do którego nie jest on przygotowany (nieadekwatna siła i wytrzymałość mięśnia do obciążeń)
  • W 50% przypadków, zespół mięśnia gruszkowatego spowodowany jest bezpośrednim urazem pośladka, prowadzącym do stanu zapalnego tkanek miękkich, skurczów mięśni, lub obu, co prowadzi do kompresji
  • Bezpośredni powtarzający się ucisk spowodowany siedzeniem na twardych powierzchniach – np. na portfelu
  • Skracaniem się mięśnia z powodu zmienionej biomechaniki kończyny dolnej, dolnej części pleców i miednicy
  • Zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych

Ponadto problem z zespołem mięśnia gruszkowatego może wynikać m.in. z nerwiaka nerwu kulszowego, ropnia, krwiaka, tłuszczaka, zespółu Klippla i Trénaunaya. Według jednej z prac do grupy wysokiego ryzyka zakwalifikowano narciarzy, kierowców ciężarówek, tenisistów i rowerzystów długodystansowych.

Diagnostyka różnicowa

W celu zróżnicowania zespołu mięśnia gruszkowatego z innymi możliwymi zaburzeniami jak specyficzne choroby kręgosłupa, np. uszkodzenia krążka międzykręgowego, zapalenia stawów krzyżowo-biodrowych lub problemów z biodrami. Należy wykluczyć powyższe i przejść do kilku testów diagnostycznych pod rzekomą rwę kulszową:

  • Objaw Freiberga – pozytywny u 56,2% pacjentów z zespołem mięśnia gruszkowatego
  • Objaw Pace’a – pozytywny u 46,5% pacjentów z zespołem mięśnia gruszkowatego 
  • SLR test – odczuwalny ból w pośladku i nodze w trakcie pasywnego uniesienia w rotacji wewnętrznej kończyny  
  • FAIR test – bolesne zgięcie, przywiedzenie i rotacja wewnętrzna w leżeniu na boku 
  • Prone V test
  • objaw Trendelenburga 

Leczenie

Postępowanie chirurgicznenależy rozważać tylko wtedy, gdy leczenie niechirurgiczne zawiodło, a objawy stają się trudne do wyleczenia i powodują kalectwo. Klasyczne wskazania do leczenia operacyjnego obejmują ropień, nowotwory, krwiaki i bolesny ucisk na nerw kulszowy spowodowany żylakami pośladków.
Postępowanie zachowawcze (niechirurgiczne) – istnieje szereg metod leczenia zespołu mięśnia gruszkowatego.

Mięsień gruszkowaty – efektywność funkcjonalna

Tonley JC wspominał : 

„Mięsień gruszkowaty może funkcjonować w pozycji wydłużonej lub podlegać dużym obciążeniom ekscentrycznym podczas czynności funkcjonalnych wspierając słabe mięśnie agonistyczne. Na przykład, jeśli biodro jest nadmiernie ustawione do przywiedzenia i rotuje się wewnętrznie podczas wykonywania zadań z obciążeniem, z powodu osłabienia mięśnia pośladkowego dużego i / lub średniego, większe obciążenie ekscentryczne może zostać przeniesione na mięsień gruszkowaty. Prowadząc do nadmiernego przeciążenia, wpływającego na podrażnienie nerwu kulszowego.”
Więcej o efektywność funkcjonalnej mięśni >>TUTAJ<<

Dlatego doraźnie w fazie ostrego bólu do rozluźnienia możesz użyć ćwiczeń rozciągających mięsień gruszkowaty

Natomiast w aspekcie długofalowym efektywne będzie wykorzystaniem programu wzmacniającego wspomniane mięśnie, głównie w ćwiczeniach funkcjonalnych z reedukacją ruchową.

Jest wiele podejść od fizykoterapii przez masaże do ćwiczeń. Uśredniając do ogółu, zająłbym się celowanymi ćwiczeniami prowadzącymi zarówno do najlepszych efektów długotrwałych (nakład pracy do efektów), jak i niosących za sobą wiele dodatkowych korzyści.

Dodatkowe informacje i ciekawostki

Terapeuta może również udzielić kilku wskazówek, jak uniknąć zaostrzenia objawów. Przy siedzeniu przez długi okres, warto wstać i poruszać się co jakiś czas np. podczas siedzącej pracy, długiej jazdy samochodem.

Syndrom mięśnia gruszkowatego może być główną przyczyną rwy kulszowej, jeśli korzeń nerwu nie jest uszkodzony. Do postawienia właściwej diagnozy niezbędny jest pełny wywiad neurologiczny i fizyczna ocena pacjenta.

Zespół mięśnia gruszkowatego:

  • często przechodzi w stan przewlekły
  • najczęściej występuje w wieku 40-60 lat
  • wskaźnik zachorowalności u osób z bólem krzyża są bardzo zróżnicowane i wynoszą od 5% do 36%.

Bibliografia:

  • Boyajian-O’Neill LA, McClain RL, Coleman MK, Thomas PP. Diagnosis and management of piriformis syndrome:an osteopathic approach. The Journal of the American Osteopathic Association. 2008 Nov 
  • Shah S, Wang TW. Piriformis syndrome. eMedicine specialities: Sports medicine: hip 2009
  • Klein MJ. Piriformis syndrome. eMedicine Specialities: Physical Medicine and Rehabilitation: Lower limb Musculoskeletal conditions 2010
  • Tonley JC, Yun SM, et al. Treatment of an individual with piriformis syndrome focusing on hip muscle strengthening and movement reeducation: a case report.; J Orthop Sports Phys Ther 2010; doi: 10.2519/jospt.2010.3108
  • Cramp F, Bottrell O, et al. Non–surgical management of piriformis syndrome: A systematic review. Phys Ther Rev 2007
  • Kirschner JS, Foye PM, Cole JL. Piriformis syndrome, diagnosis and treatment; Muscle Nerve Jul 2009; doi: 10.1002/mus.21318
  • Hopayian K. The clinical features of the piriformis syndrome. Surgical and radiologic anatomy. 2012 doi: 10.1007/s00586-010-1504-9.
  • Zofia Ignasiak: Anatomia układu ruchu.