Mięsień gruszkowaty a ból krzyża i pośladka | Zespół mięśnia gruszkowatego

W dzisiejszym wpisie postaram się przybliżyć, w jaki sposób mięsień gruszkowaty może wpłynąć na ból krzyża i pośladka.

Zespół mięśnia gruszkowatego jest chorobą układu mięśniowo-szkieletowego, charakteryzującą się połączeniem objawów bólowych w pośladku, krzyżu i biodrze. Opisuje się go jako zapalenie nerwu kulszowego, spowodowanego nieprawidłowym stanem mięśnia gruszkowatego, tj. jego uszkodzeniem lub nadmiernym napięciem. Zespół mięśnia gruszkowatego diagnozowany jest 6-krotnie częściej u kobiet. Wynika to z budowy kobiecych bioder – większy kąt Q.

“Zespół mięśnia gruszkowatego bywa także określany: rzekomą rwą kulszową, głębokim drętwieniem i bólem pośladka, bólem krzyża, bólem biodra.”

Więcej o wpływie kąta Q na kolano w ruchu >>TUTAJ<<

Mięsień gruszkowaty – wpływ budowy na dolegliwości bólowe

Trójkątny i płaski mięsień gruszkowaty (piriformis) rozpoczyna się na powierzchni miednicznej kości krzyżowej na wysokości S2-S4. Część włókien przyczepia się do stawu krzyżowo-biodrowego oraz więzadła krzyżowo-biodrowego przedniego. Przebiegając do boku, przyczepia się do krętarza większego kości udowej. Nerw kulszowy wychodzi z miednicy w większości poniżej brzuśca mięśnia. Za sprawą zmienności osobniczej, możemy wyróżnić wiele odmian. Klasyfikacje związków między nerwem kulszowym a mięśniem gruszkowatym opisali Beaton i Anson, dzieląc na 6 kategorii.

Typ A najpowszechniej występujący ~87%  – niepodzielony nerw kulszowy wychodzący z miednicy poniżej mięśnia gruszkowatego

Charakterystyczne objawy: 

  • ból uciskowy w okolicy pośladka (może promieniować do biodra), parestezje na przebiegu nerwu kulszowego, pośladka, tylnej części uda, podudzia i bocznej części stopy
  • nie charakteryzuje się deficytami neurologicznymi, typowymi dla zespołu korzeniowego, takiego jak osłabienie głębokich odruchów ścięgnistych oraz osłabienie mięśni 
  • nasilenie dyskomfortu podczas aktywności, długotrwałego siedzenia i ruchów zwiększających napięcie mięśnia gruszkowatego (przywiedzenie, zgięcie, rotacja wewnętrzna biodra) -> w odniesieniu do jego funkcji 
  • w trakcie poruszania, swobodnej pozycji stojącej i leżącej stopa po stronie bolącej może być ustawiona bardziej w rotacji zewnętrznej, co będzie mogło świadczyć o skurczu i nadmiernym napięciu mięśnia gruszkowatego
Prawa stopa zrotowana do zewnątrz, z powodu napiętego mięśnia gruszkowatego.

Zespół mięśnia gruszkowatego – pierwotny i wtórny

Według Boyajian-O ’Neill L.A. i wsp. zespół pierwotny ma anatomiczną przyczynę bólu i tak odnosząc się do kategorii wyżej, możemy wyróżnić:

Różnice w przebiegu nerwu kulszowego względem mięśnia gruszkowatego.
  • Typ B – nerw kulszowy dzieli się w miednicy, nerw strzałkowy wspólny przebija mięsień gruszkowaty i nerw piszczelowy przebiega pod mięśniem ~13%
  • Typ C – nerw kulszowy dzieli się w miednicy, nerw strzałkowy wspólny  przebiegający nad mięśniem gruszkowatym i nerw piszczelowy przebiega pod mięśniem (2 przypadki na opisywanej grupie 755-osobowej)
  • Pozostałe typy analogicznie do wymienionych

Zespół wtórny

  • Występuje w rezultacie sumowania mikro urazów, niedokrwienia
  • Sumowanie mikro urazów może wynikać z nadmiernego obciążenia mięśnia gruszkowatego, np. podczas długiego biegania, do którego nie jest on przygotowany (nieadekwatna siła i wytrzymałość mięśnia do obciążeń)
  • W 50% przypadków, zespół mięśnia gruszkowatego spowodowany jest bezpośrednim urazem pośladka, prowadzącym do stanu zapalnego tkanek miękkich, skurczów mięśni, lub obu, co prowadzi do kompresji
  • Bezpośredni powtarzający się ucisk spowodowany siedzeniem na twardych powierzchniach – np. na portfelu
  • Skracaniem się mięśnia z powodu zmienionej biomechaniki kończyny dolnej, dolnej części pleców i miednicy
  • Zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych

Ponadto problem z zespołem mięśnia gruszkowatego może wynikać m.in. z nerwiaka nerwu kulszowego, ropnia, krwiaka, tłuszczaka, zespółu Klippla i Trénaunaya. Według jednej z prac do grupy wysokiego ryzyka zakwalifikowano narciarzy, kierowców ciężarówek, tenisistów i rowerzystów długodystansowych.

Diagnostyka różnicowa

W celu zróżnicowania zespołu mięśnia gruszkowatego z innymi możliwymi zaburzeniami jak specyficzne choroby kręgosłupa, np. uszkodzenia krążka międzykręgowego, zapalenia stawów krzyżowo-biodrowych lub problemów z biodrami. Należy wykluczyć powyższe i przejść do kilku testów diagnostycznych pod rzekomą rwę kulszową:

  • Objaw Freiberga – pozytywny u 56,2% pacjentów z zespołem mięśnia gruszkowatego
  • Objaw Pace’a – pozytywny u 46,5% pacjentów z zespołem mięśnia gruszkowatego 
  • SLR test – odczuwalny ból w pośladku i nodze w trakcie pasywnego uniesienia w rotacji wewnętrznej kończyny  
  • FAIR test – bolesne zgięcie, przywiedzenie i rotacja wewnętrzna w leżeniu na boku 
  • Prone V test
  • objaw Trendelenburga 

Leczenie

Postępowanie chirurgicznenależy rozważać tylko wtedy, gdy leczenie niechirurgiczne zawiodło, a objawy stają się trudne do wyleczenia i powodują kalectwo. Klasyczne wskazania do leczenia operacyjnego obejmują ropień, nowotwory, krwiaki i bolesny ucisk na nerw kulszowy spowodowany żylakami pośladków.
Postępowanie zachowawcze (niechirurgiczne) – istnieje szereg metod leczenia zespołu mięśnia gruszkowatego.

Mięsień gruszkowaty – efektywność funkcjonalna

Tonley JC wspominał : 

„Mięsień gruszkowaty może funkcjonować w pozycji wydłużonej lub podlegać dużym obciążeniom ekscentrycznym podczas czynności funkcjonalnych wspierając słabe mięśnie agonistyczne. Na przykład, jeśli biodro jest nadmiernie ustawione do przywiedzenia i rotuje się wewnętrznie podczas wykonywania zadań z obciążeniem, z powodu osłabienia mięśnia pośladkowego dużego i / lub średniego, większe obciążenie ekscentryczne może zostać przeniesione na mięsień gruszkowaty. Prowadząc do nadmiernego przeciążenia, wpływającego na podrażnienie nerwu kulszowego.”
Więcej o efektywność funkcjonalnej mięśni >>TUTAJ<<

Dlatego doraźnie w fazie ostrego bólu do rozluźnienia możesz użyć ćwiczeń rozciągających mięsień gruszkowaty

Natomiast w aspekcie długofalowym efektywne będzie wykorzystaniem programu wzmacniającego wspomniane mięśnie, głównie w ćwiczeniach funkcjonalnych z reedukacją ruchową.

Jest wiele podejść od fizykoterapii przez masaże do ćwiczeń. Uśredniając do ogółu, zająłbym się celowanymi ćwiczeniami prowadzącymi zarówno do najlepszych efektów długotrwałych (nakład pracy do efektów), jak i niosących za sobą wiele dodatkowych korzyści.

Dodatkowe informacje i ciekawostki

Terapeuta może również udzielić kilku wskazówek, jak uniknąć zaostrzenia objawów. Przy siedzeniu przez długi okres, warto wstać i poruszać się co jakiś czas np. podczas siedzącej pracy, długiej jazdy samochodem.

Syndrom mięśnia gruszkowatego może być główną przyczyną rwy kulszowej, jeśli korzeń nerwu nie jest uszkodzony. Do postawienia właściwej diagnozy niezbędny jest pełny wywiad neurologiczny i fizyczna ocena pacjenta.

Zespół mięśnia gruszkowatego:

  • często przechodzi w stan przewlekły
  • najczęściej występuje w wieku 40-60 lat
  • wskaźnik zachorowalności u osób z bólem krzyża są bardzo zróżnicowane i wynoszą od 5% do 36%.

Bibliografia:

  • Boyajian-O’Neill LA, McClain RL, Coleman MK, Thomas PP. Diagnosis and management of piriformis syndrome:an osteopathic approach. The Journal of the American Osteopathic Association. 2008 Nov 
  • Shah S, Wang TW. Piriformis syndrome. eMedicine specialities: Sports medicine: hip 2009
  • Klein MJ. Piriformis syndrome. eMedicine Specialities: Physical Medicine and Rehabilitation: Lower limb Musculoskeletal conditions 2010
  • Tonley JC, Yun SM, et al. Treatment of an individual with piriformis syndrome focusing on hip muscle strengthening and movement reeducation: a case report.; J Orthop Sports Phys Ther 2010; doi: 10.2519/jospt.2010.3108
  • Cramp F, Bottrell O, et al. Non–surgical management of piriformis syndrome: A systematic review. Phys Ther Rev 2007
  • Kirschner JS, Foye PM, Cole JL. Piriformis syndrome, diagnosis and treatment; Muscle Nerve Jul 2009; doi: 10.1002/mus.21318
  • Hopayian K. The clinical features of the piriformis syndrome. Surgical and radiologic anatomy. 2012 doi: 10.1007/s00586-010-1504-9.
  • Zofia Ignasiak: Anatomia układu ruchu.

Przepuklina a biomechanika odcinka lędźwiowego | prostować czy zginać? (ból pleców #3)

W dzisiejszym wpisie postaram się wyjaśnić w jakich sytuacjach przepuklina i objawy bólowe, które powoduje, mogą być zmniejszane za pomocą wyprostu. Aby lepiej zrozumieć temat, rozpocznę od przybliżenia budowy kręgosłupa i przełożenia jej na funkcję. Kręgosłup możemy podzielić na segmenty ruchowe / mobilne. Pojedynczy segment składa się z:

  • krążka międzykręgowego
  • otworu międzykręgowego
  • stawów międzykręgowych
  • więzadła żółtego oraz międzykolcowego 

Możliwości ruchowe takiego segmentu leżą u podstaw mobilności całego kręgosłupa.

Parę kręgów można porównać do dźwigni dwustronnej, w której wyrostek stawowy (1) stanowi oś obrotu. W układzie takim obciążenia kompresyjne oddziałujące na kolumnę główną (trzony kręgów) są amortyzowane bezpośrednio i pasywnie przez krążki międzykręgowe oraz pośrednio i aktywnie przez mięśnie. Proces amortyzacji odbywa się więc 2 ścieżkami – czynną i bierną.

Krążek międzykręgowy dzięki swojej budowie nadaje segmentowi znaczną mobilność – 6 stopni swobody ruchu. Do zilustrowania w tym wpisie posłużą nam 3: zgięcie / wyprost; przesunięcie liniowe (ślizg) wzdłuż osi strzałkowej; kompresja i trakcja wzdłuż osi pionowej.

Jeżeli chodzi o obciążenia kompresyjne (w pionie), to jądro miażdżyste transmituje ~75% siły przekazywanej na krążek, a pierścień włóknisty pozostałe 25%.  >> więcej o budowie krążka <<

Natomiast w płaszczyźnie horyzontalnej (podczas skłonu – np. do wiązania buta) jądro miażdżyste przekazuje większą część obciążenia kompresyjnego na pierścień włóknisty. Dla przykładu, w pozycji stojącej jądro na poziomie L5-S1 przekazuje na pierścień włóknisty obciążenie rzędu 28kg/cm². Już w trakcie pochylenia tułowia do przodu osiąga poziom 87kg/cm², a podczas powrotu do pozycji wyprostowanej 174kg/cm².

Schemat przedstawiający odwzorowanie wysokości i deformacji krążka na liniowej siatce. Kolor każdego odcinka linii odpowiada określonej wielkości wysokości i deformacji krążka.

Kiedy obciążenie osiowe oddziałuje asymetrycznie – powierzchnia krążkowa kręgu położonego wyżej pochyli się w kierunku punktu przyłożenia siły. Wówczas tkanki po stronie przeciwnej do przyłożonej siły zostaną rozciągnięte, ale jednocześnie ciśnienie wewnętrzne jądra zacznie oddziaływać na owe tkanki, próbując przywrócić je do rozmiarów wyjściowych. Pierścień włóknisty i jądro tworzą zatem czynnościową parę. Jeśli ciśnienie we wnętrzu jądra ulegnie zmniejszeniu, lub uszkodzeniu ulegnie pierścień włóknisty, działanie mechanizmu autostabilizacji zostanie zaburzone. 

Odcinek lędźwiowy posiada 40/60° zgięcie (spłaszczenie lordozy) oraz 20/30° wyprostu (pogłębienia lordozy) -> zakres ruchu w tej płaszczyźnie jest największy w segmencie L4-L5 – 24° i stopniowo zmniejsza się, osiągając 18° pomiędzy L5 a S1, L3 a L4, 12° pomiędzy L2 i L3 i 11° pomiędzy L1 i L2. M. in. dlatego na wysokości L4-L5-S1 najczęściej dochodzi do przepuklin + im niższy segment tym większe siły na niego oddziałują. Są to zakresy fizjologiczne, czyli takie, w których zdrowy kręgosłup kontrolowanie może się poruszać.

Przepuklina do tyłu – dlaczego?

Kilka właściwości anatomicznych, biomechanicznych i biochemicznych sprawia, że ​​tylna część jest bardziej krytyczną i wrażliwą całego krążka:

  • więzadło podłużne tylne jest znacznie węższe od podłużnego przedniego
  • tylne włókna pierścienia są rzadsze, cieńsze i ułożone bardziej równolegle niż przednie
  • w odcinku lędźwiowym jądro miażdżyste znajduje się bliżej tylnej krawędzi krążka  
  • obszar dostępny do dyfuzji jest mniejszy z tyłu niż z przodu, dlatego otrzymuje mniej składników odżywczych

Wszystkie te elementy predysponują tylną część do rozwoju osłabienia, powstawania pęknięć i tylnych przemieszczeń jądra. Nieszczęśliwie większość tkanek nocyceptywnych – odpowiedzialnych za bóle pleców i rwę kulszową (np. korzenie nerwowe, opona twarda) znajdują się za tylną częścią krążka.

Ponieważ większość przepuklin międzykręgowych występuje tylno-bocznie, korzeń, który ulega kompresji, jest korzeniem wychodzącym z otworu międzykręgowego poniżej przepukliny. Tak więc np. przepuklina L4/L5 będzie uciskać korzeń L5.

Jeżeli masz siedzący tryb życia, dużo pracujesz w zgięciu lub masz problem z płaskimi plecami / flat back praca do wyprostu może być tym, czego potrzebujesz. Wszystkie te czynniki zwiększają siły działające na tylną część krążka i w perspektywie czasu mogą prowadzić do jego uszkodzenia. U takich osób mobilizacja / obciążona praca do zgięcia może nie być najlepszym rozwiązaniem. 

Pewnie dlatego często robiąc wywiad słyszę ,,po dużej ilości siedzenia / pracy w zgięciu – było coś cięższego do podniesienia / poszedłem/am potrenować’’ – strzał i zabolało.

Więcej o rodzajach, etapach, częstotliwości i prawdopodobieństwie występowania przepuklin >>tutaj<< 

Przepuklina tylna, tylno-boczna – ćwiczenia

W trakcie ruchu wyprostu (pogłębienie lordozy) górny z pary kręgów  przesuwa się w kierunku tylnym, dochodzi do zwężenia tylnej części przestrzeni pomiędzy trzonami kręgów. Prowadzi to do przemieszczenia jądra miażdżystego ku przodowi. Jądro naciska wtedy na przednie włókna pierścienia włóknistego i zwiększa stopień ich napięcia.

Brak równowagi pomiędzy m. prostym brzucha a mm. skośnymi został określony jako częsta składowa motoryczna powiązana z bólem w odcinku lędźwiowym. Mięśnie brzucha są silnymi zginaczami tułowia (zginając tułów, spłaszczają lordozę). Prosty brzucha często traktowany priorytetowo zwiększa siły kompresyjne i zgięciowe w odcinku lędźwiowym, powodując nieadekwatną kontrolę przeciążeń rotacyjnych. Taki stan rzeczy może wpływać na szybszą degenerację krążka międzykręgowego będącą jedną z przyczyn jego przepukliny. W ćwiczeniu powyżej możemy go rozciągnąć. 

Jeśli włókna pierścienia są wystarczająco wytrzymałe, zwiększony nacisk może powodować migrację jądra miażdżystego do wnętrza trzonu kręgu przez ustępujące pow. kręgowe – przepuklina wewnątrzkręgowa. Pod wpływem osiowego obciążenia kompresyjnego materiał jądrowy może zatem wsuwać się do wnętrza powstałych koncentrycznie lub częściej promienistych szczelin. Ruch w kierunku przednim pojawia się najrzadziej, natomiast przepuklina tylna, tylno-boczna znacznie częściej, gdzie może dotrzeć do tylnej krawędzi pierścienia włóknistego i więzadła podłużnego tylnego. Mogą tam wejść w kontakt, z którąś ze struktur nerwowych – powodując ból.

Czy takie wygięcie w kręgosłupie jest bezpieczne?

Na zdjęciu widzimy 3 ćwiczenia. Idąc od końca w ćwiczeniu d naprężenia na kręgosłup wynoszą ~2 tys. N, co za autorytetem S. McGilla jest prawidłowym obciążeniem u osoby z dolegliwościami bólowymi kręgosłupa. Dalej na ćwiczeniu a 3 tys. N i b 4 tys. N, wykonywanych w stałym napięciu ekscentryczno-koncentrycznym (utrzymując tułów i kończyny górne) lub izometrycznym (utrzymując tułów, kończyny górne i dolne). Analizując powyższe (w odniesieniu do ćwiczenia z filmu), przy pierwszej próbie w leżeniu na poduszkach lub wejściu do pozycji na łokciach w odciążeniu tułowia za pomocą rąk nie spowoduje większego przeciążenia niż 2 tys. N.

Naprężenia, które najczęściej powodują przepukliny, to zginanie i skręcanie, a te połączone ruchy odzwierciedlają siły ścinające, ściskające i rozciągające. Ruchy skręcające mają potencjał do uszkodzenia pierścienia, ponieważ tylko połowa włókien kolagenowych jest zorientowana tak, aby opierać się ruchowi w dowolnym kierunku.

Czy wyprost jest dla każdego?

W formie odprężenia np. po siedzeniu jak najbardziej. Natomiast jeżeli patrzymy na niego pod kątem leczniczym, nie do końca. Głównie dla osób, u których występuje przepuklina w kierunku tylnym i tylno-bocznym (w tym u tych, u których powoduje to radikulopatie) oraz zwężenie kanału kręgowego spowodowanego także innymi czynnikami (niewszystkimi)

Około 90% wszystkich pacjentów z bólem pleców będzie miało nieswoisty ból, co w istocie jest diagnozą opartą na wykluczeniu określonej, specyficznej patologii, takie jak m.in. przepuklina dysku, stenoza kanału kręgowego, radikulopatia, zespół ogona końskiego i inne (wymienione poniżej), w których skrajne zakresy czy to zgięcia, czy wyprostu nie będą najlepszym rozwiązaniem z uwagi na ryzyko uszkodzenia rdzenia: złamanie kręgosłupa lędźwiowego (lub jego części np. w kręgoszczelinie), na skutek osteoporozy, choroby Schauermana i nowotworów kości . 

Na pewno wyprosty nie będą wskazane przy niektórych niestabilnościach odcinka lędźwiowego jak np. w kręgozmyku czy niestabilności segmentowej będącej nieprawidłową odpowiedzią na przyłożone obciążenia, charakteryzującej się ruchem wykraczającym poza normalne ograniczenia.

Dodatkowo w niektórych klasyfikacjach spondyloartrozy, może pojawić się dyskomfort. Zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa obejmują wiele powiązanych patologii, w tym związane z wiekiem jak np. stenozę, kręgozmyk zwyrodnieniowy, chorobę zwyrodnieniową stawów (zużywanie krążków międzykręgowych, kręgów, związanych z nimi stawów i więzadeł).

Na ogół zmiany zwyrodnieniowe są inicjowane z degeneracji krążka międzykręgowego. I tak proces zwyrodnienia kręgosłupa można podzielić na 3 fazy, o których więcej >>tutaj<<

Częstość występowania choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa jest taka sama u pacjentów z objawami, jak i bez objawów, co rodzi pytanie, czy stany te należy zawsze traktować jako rozpoznania patologiczne. Ma to zastosowanie kliniczne, szczególnie w odniesieniu do interpretacji wyników badań radiologicznych oraz sposobu przedstawiania wyników pacjentom i omawiania ich z nimi.

Problem z wyprostem głównie może się pojawić w przypadku stanu zapalnego i zmian zwyrodnieniowych stawów międzykręgowych (np. hipertroficzne zmiany wyrostka stawowego górnego mogą naruszać korzenie nerwowe w otworach międzykręgowych) objawiając się radikulopatią.

Basic Biomechanics, 7th edition. By Susan J. Hall, Ph.D.

W chorobie dyskogennej, gdzie zdegenerowany krążek międzykręgowy może uwalniać cytokiny prozapalne i czynniki wzrostu, które powodują wrastanie nerwu do krążka.

Ból dyskogenny przypisuje się zmianom zwyrodnieniowym krążka międzykręgowego. Zdrowy dysk osoby dorosłej ma rozproszone nerwy, które są ograniczone głównie do zewnętrznych blaszek krążka. Zdegenerowane dyski mają nerwy, które przechodzą do głębszych struktur krążka. Nerwy te zawierają nocyceptywne neuroprzekaźniki i inicjują produkcję cytokin, prowokując informację bólową z dysku. Warto wiedzieć, że kiedy ból jest uogólniony, doświadczenia sensoryczne pacjenta mogą również ulec zmianie. Jeśli wystąpią takie objawy, może wystąpić nadwrażliwość włókien nerwowych – sensytyzacja i towarzysząca jej allodynia, czyli obniżenie progu bólowego. 

Warto mieć na uwadze, że jest wiele innych czynników, które także mogą wpływać na dolegliwości bólowe w odcinku lędźwiowym, jak chociażby związek między zmniejszoną ruchomością bioder a bólem krzyża.

Bibliografia:

  • Kapandji Adalbert: Anatomia Funkcjonalna Stawów. Kręgosłup I Głowa. Tom 3
  • Ryan M. Byrne, Ameet K. Aiyangar & Xudong Zhang: A Dynamic Radiographic Imaging Study of Lumbar Intervertebral Disc Morphometry and Deformation In Vivo (2019)
  • Bogduk, N. Radiological and Clinical Anatomy of the Lumbar Spine (5th ed.). China: Churchill Livingstone.
  • Hirsch C.: The reaction of intervertebral discs to compression forces. J Bone Joint Surg Am (1955)
  • Jensen M.: Biomechanics of the lumbar intervertebral disk: a review. Physical Therapy. (1980)
  • Kendall F.P., McCreary E.K., Provance P.G., Rodgers M.M., Romani W.A., Muscles: testing and function, with posture and pain, 5th ed.
  • Mark Comeford, Sarah Mottram: Kinetic Control. Ocena i reedukacja niekontrolowanego ruchu.
  • Stuart McGill: Low Back Disorders Evidence-Based Prevention and Rehabilitation 3rd Edition
  • Gibson, J. N. Alastair, and Gordon Waddell: Surgery for Degenerative Lumbar Spondylosis: Updated Cochrane Review. Spine 30, no. 20 (October 15, 2005)
  • Moore, KL. Clinically Oriented Anatomy (3rd edition)
  • José García-Cosamalón et al. Intervertebral disc, sensory nerves and neurotrophins: who is who in discogenic pain? J Anat. (2010 July)
  • I. Khan, R. Hargunani et al.: “The lumbar high-intensity zone: 20 years on.” Clinical Radiology, (6 June 2014)
  • Anthony Delitto. et al.,: “Low Back Pain Clinical Practice Guidelines Linked to the International Classification of Functioning, Disability, and Health from the Orthopaedic Section of the American Physical Therapy Association” J Orthop Sports Phys Ther. (2012)
  • Sarah Winter et al. Effectiveness of targeted home-based hip exercises in individuals with non-specific chronic or recurrent low back pain with reduced hip mobility. Journal of back and musculoskeletal rehabilitation, (2015)









Przepuklina | dyskopatia | rwa kulszowa | lumbago – wszystko co musisz wiedzieć (ból pleców #2)

Przepuklina – dyskopatia krążka międzykręgowego (rodzaje)

Przepuklina krążka międzykręgowego jest powszechną przyczyną bólu kręgosłupa. Stanowi jedną z najczęstszych chorób powodujących ból odcinka lędźwiowego kręgosłupa i / lub nogi u osób dorosłych. Przepuklina i wypuklina są formą przemieszczenia różnej ilości materiału krążka międzykręgowego (jądra miażdżystego – galaretowatej substancji i / lub pierścienia włóknistego) poza przestrzeń „dysku” powodując ból przez ucisk na tkanki leżące obok jak np. korzenie nerwowe, worek oponowy oraz wzrost cytokin prozapalnych.

Więcej o budowie jądra miażdżystego i pierścienia włóknistego – tutaj.

Proces przepukliny rozpoczyna się od uszkodzenia najbardziej wewnętrznych pierścieni pierścienia włóknistego i stopniowo postępuje na zewnętrzne. Do uszkodzenia pierścieni dysku najczęściej dochodzi w skrajnych zakresach zgięcia kręgosłupa (tu na przykładzie lędźwiowego) w powtarzalnych czynnościach (nieprawidłowe schylanie), pod wpływem długotrwałego przebywania w skrajnym zgięciu (nieprawidłowe siedzenie / leżenie) i urazów. Dlatego może rozwinąć się nagle lub w przeciągu wielu tygodni / miesięcy.

Dalej jądro traci ciśnienie hydrostatyczne, a pierścień wybrzusza się na zewnątrz podczas sił oddziałujących na krążek – nie pełniąc prawidłowo swojej funkcji, jaką jest amortyzacja kręgosłupa – więcej o amortyzacji i ruchomości kręgosłupa.

Przepuklina zależnie od nasilenia (na wysokości odcinka lędźwiowego / krzyżowego) jest także nazywana jako: rwa kulszowa, dyskopatia, lumbago, ból pleców, korzonki, ból kręgosłupa lędźwiowego, ból krzyża, protruzja, ból lędźwi, ekstruzja, sekwestracja, wypadnięty dysk, radikulopatia, postrzał, przepuklina jądra miażdżystego, zespół korzeniowy, choroba dyskowa.

Przepuklina krążka międzykręgowego – przyczyny (od najczęstszej):

  • degeneracyjny proces krążka międzykręgowego / dysku, o którym możesz poczytać – tutaj, gdzie wraz z wiekiem jądro miażdżyste staje się mniej nawodnione i pogarsza się amortyzacja kręgosłupa (najczęstsza) 
  • uraz (druga najczęstsza przyczyna) 
  • zaburzenia tkanki łącznej i wady wrodzone 
  • duże ilości powtarzalnych czynności jak schylanie, skręcanie bez odpowiedniego czasu na regeneracje i / lub odpowiedniego przygotowania 
  • styl życia, np. siedzący tryb pracy, brak przemyślanej aktywności
  • zła postawa, np. plecy płaskie / tyłopochylenie miednicy 
  • otyłość i nieprawidłowa dieta

Przepuklina krążka międzykręgowego – rodzaje

Materiał jądra miażdżystego może przedostawać się przez uszkodzenie pierścienia do otworu międzykręgowego lub kręgowego, uciskając na strukturę nerwową.

I Przepuklina tylno-centralna – dysk z taką protruzją uciska centralnie rdzeń kręgowy, mogąc powodować np. zespół ogona końskiego.

II Przepuklina tylno-boczna – kieruje się w stronę kanału kręgowego, zwykle uciskając na nerw znajdujący się poniżej, w miejscu otworu kręgowego.

III Przepuklina boczna – ucisk korzenia nerwu występuje powyżej przepukliny.

Dyskopatia – etapy

Dla przypomnienia, krążek składa się z pierścienia włóknistego (złożonego z szeregów włóknistych pierścieni) i jądra miażdżystego (galaretowatego rdzenia zawierającego włókna kolagenowe, elastynowe ​​i uwodniony żel). Kanał kręgowy tworzą trzony kręgów, krążki międzykręgowe i więzadła na ścianie przedniej – m.in. podłużne przednie oraz łuki kręgowe i więzadła na ścianie tylnej – m.in. podłużne tylne. W kanale kręgowym leży rdzeń kręgowy, od którego odchodzą korzenie nerwowe.

  • prawidłowy dysk / krążek 
  • degeneracyjny krążek międzykręgowy, wypuklina (rozszerzenie brzegów krążka poza brzegi sąsiednich płytek końcowych kręgów)
  • protruzja, przepuklina (niewielkie uszkodzenie pierścieni włóknistych, więzadło podłużne tylne pozostaje nienaruszone)
  • ekstruzja, przepuklina (całkowite przerwanie ciągłości pierścienia włóknistego i uwypuklenia się jądra miażdżystego na zewnątrz dysku, ale tylne więzadło podłużne pozostaje nienaruszone)
  • sekwestracja, przepuklina (część jądra miażdżystego oddziela się od krążka – powstaje sekwestr, dochodzi do przerwania tylnego więzadła podłużnego)

Zmiany obejmują zwyrodnienie krążka -> przemieszczenie jądra -> etap zwłóknienia.

Częstotliwość i prawdopodobieństwo wystąpienia dyskopatii

  • Występuje rzadko u dzieci, najczęściej występuje u dorosłych w młodym i średnim wieku (30-50lat). Pojawia się u ~5-20 na 1 tyś dorosłych rocznie (~1-3%), przy stosunku mężczyzn do kobiet wynoszącym 2:1.
  • U osób w wieku od 25 do 55 lat, około 95% przepuklin krążków międzykręgowych występuje w dolnej części kręgosłupa lędźwiowego (poziom L4 / 5 i L5 / S1); przepuklina dysku powyżej tego poziomu występuje częściej u osób w wieku powyżej 55 lat.
  • W 95% przepukliny krążka lędźwiowego zajęte są dyskiem L4-L5 i L5-S1.
  • Nawracająca przepuklina krążka lędźwiowego jest częstym powikłaniem po pierwotnej discektomii (zabieg usunięcia przepukliny).
  • Najczęściej występuje w odcinku lędźwiowym, a dalej w szyjnym.
  • Przepuklina krążka lędźwiowego występuje 15 razy częściej niż przepuklina krążka szyjnego i jest ważną przyczyną bólu krzyża.

Jeżeli masz problem z bólami odcinka lędźwiowego, szukasz pomocy i chcesz aby treści były jak najbardziej dopasowane do problemu z którym się zmagasz, KLIKNIJ W ZDJĘCIE POWYŻEJ i wypełnij ankietę. Dziękuję!

Leczenie

Ostre radikulopatie lędźwiowe spowodowane przepukliną krążka międzykręgowego są głównie leczone zachowawczo / niechirurgicznie. Pacjenci, u których nie powiodło się leczenie zachowawcze lub pacjenci z poważnymi deficytami neurologicznymi, wymagają szybkiej konsultacji lekarskiej. Chirurgia jest zwykle ostatecznością, ponieważ nie zawsze daje przewidywalne wyniki. Fizjoterapia ma kluczowe znaczenie dla większości pacjentów. Wyniki zależą od wielu czynników, ale osoby, które regularnie ćwiczą i utrzymują prawidłową masę ciała, mają lepsze wyniki niż osoby prowadzące siedzący tryb życia.

Dyskopatia krążka międzykręgowego przeważnie przebiega bezobjawowo, a 75% przepukliny krążka międzykręgowego ustępuje samoistnie w ciągu 6 miesięcy.

Podsumowanie i ćwiczenia

Z klinicznego punktu widzenia ważne jest, aby traktować dysk jako zintegrowaną jednostkę, której normalne funkcjonowanie zależy od współdziałania wielu czynników na niego wpływających, jak np. tryb życia – siedząca praca, nieprawidłowe odżywianie i brak aktywności ruchowej – nadwaga, odpowiednie stereotypy ruchowe adekwatne do obciążeń, równowaga strukturalna mięśni i ich odpowiedni timing. Oznacza to, że uszkodzenie jednego elementu wywoła niepożądane zależności w innych.

Ćwiczenia na odprężenie odcinka lędźwiowego po siedzeniu / zginaniu (pierwsze 2)

Ćwiczenia na stabilność odcinka lędźwiowego

Bibliografia

  • Kapandji Adalbert: Anatomia Funkcjonalna Stawów. Kręgosłup I Głowa. Tom
  • Zofia Ignasiak: Anatomia układu ruchu.
  • Kerr, D., Zhao, W., & Lurie, J. D. What Are Long-term Predictors of Outcomes for Lumbar Disc Herniation? A Randomized and Observational Study. Clinical Orthopaedics and Related Research®, (2014) doi:10.1007/s11999-014-3803-7
  • Jordan, J., Konstantinou, K., and John O’Dowd. Herniated lumbar disc. (2011).
  • Dydyk M. A; Massa N.R.; Mesfin B.F. Disc Herniation. (2020)
  • Manchikanti L. etal; An Update of Comprehensive Evidence-Based Guidelines for Interventional Techniques in Chronic Spinal Pain. Part II: Guidance and Recommendations. Pain Physician 2013
  • Jegede K.A, etal. Contemporary management of symptomatic lumbar disc herniations. Orthop Clin North Am; April 2010; doi: 10.1016/j.ocl.2010.01.003.
  • Chou R, etal. Nonsurgical interventional therapies for low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society clinical practice guideline. Spine. 2009; doi: 10.1097/BRS.0b013e3181a103b1

Degeneracja krążka międzykręgowego | przepuklina i osteofit (ból pleców #1)

Degeneracja krążka międzykręgowego, nazywana też dehydratacją/chorobą zwyrodnieniową krążka międzykręgowego zalicza się do dużej kategorii bólów pleców wynikającej ze zmian w budowie.

Warto przeczytać akapit ,,przekrój krążka międzykręgowego’’ aby lepiej zrozumieć m.in. czym jest pierścień włóknisty.

W trakcie tego procesu krążki międzykręgowe tracą wysokość i nawodnienie, nie pełniąc swojej funkcji amortyzującej i umożliwiającej ruch pomiędzy kręgami. Uważa się, że jest to powiązane z czynnikami genetycznymi, nieprawidłowym i nadmiernym obciążeniem kręgosłupa oraz  procesami starzenia, podczas którego dochodzi do ,,odwadniania” krążków, co w konsekwencji prowadzi do utracenia elastyczności i zapadania się ,,dysków’’.

Degeneracja krążka międzykręgowego, jest normalnym zjawiskiem towarzyszącym starzeniu się lub nieprawidłowemu obciążeniu kręgosłupa. Może pojawić się na każdym poziomie kręgosłupa ale najczęściej występuje w odcinku szyjnym i dolnej części odcinka lędźwiowego.

Zależnie od stopnia dehydratacji krążka, może się przyczyniać do bólu na co najmniej kilka sposobów:

  • uszkodzeniem krążka – wypuklina/przepuklina/sekwestr i uciskiem na pobliski nerw
  •  zapaleniem i zwyrodnieniem (spondyloartroza) stawów międzykręgowych
  •  nadmiernym napięciem mięśni w tej okolicy w celu zwiększenia stabilności niestabilnego segmentu
  • ziarniny na uszkodzonym krążku 

Kliknij w zdjęcie i pobierz film z przykładami auto-manipulacji (trakcji) w celu dekompresji kręgosłupa i stworzeniu lepszych warunków do regeneracji dysku i tymczasowego złagodzenia bólu/napięcia kręgosłupa.

Występowanie degeneracji

Degeneracja krążka międzykręgowego występuje powszechnie, szacuje się, że co najmniej 30% osób w wieku 30-50 lat będzie miało pewien stopień zwyrodnienia przestrzeni międzykręgowej, CHOCIAŻ NIE WSZYSCY BĘDĄ ODCZUWAĆ BÓL i otrzymają formalną diagnozę.

Klasyfikacja stopnia zwyrodnienia

MRI jest najczęściej stosowaną metodą swoistej oceny zwyrodnienia krążka. Opierając się na gęstości protonów, ilości wody i środowisku chemicznym MRI przedstawia uwodnienie i morfologię dysku. Pfirrmann i wsp. opracowali system oceny zwyrodnienia dysku w oparciu o intensywność sygnału MRI, strukturę dysku, rozróżnienie między jądrem a pierścieniem oraz wysokość dysku. Ta 5 stopniowa skala klasyfikacji została zaakceptowana i klinicznie wprowadzona. 

Przebieg procesu degeneracji

Proces degeneracji rozpoczyna się od zmian strukturalnych dalej prowadzących do bólu. 

  • Zmiany w budowie pierścienia włóknistego krążka – z biegiem czasu pierścień traci wodę; coraz częściej sztywniejąc wobec codziennych napięć i obciążeń kręgosłupa. gdzie jak pisałem we wpisie ,,Kręgosłup i jego amortyzacja …’’  powinien pracować i amortyzować
  • Utrata zdolności do amortyzowania i przenoszenia sił przyczynia się do przekierowania obciążenia z przedniej i środkowej części krążków w stronę tylnej powodując większe obciążenia stawów międzykręgowych – mogąc prowadzić do ich zapaleń.
  • Zmiany w budowie kości – kręgu – pod płytką chrzęstną dochodzi do przerostów trzonów kręgowych wskutek czego powstają narośla kostne nazywane osteofitami lub ostrogami kostnymi.

I tak proces degeneracji można podzielić na 3 etapy:

  1. Wczesna dysfunkcja – początek zmian zwyrodnieniowych, które mogą wystąpić już w wieku 20 lat 
  2. Niestabilność pośrednia – obluzowanie pierścienia, co może powodować ból w skutek niestabilności segmentu
  3. Ostateczna stabilizacja – rozwój osteofitów, zmniejszających ból i ruch 

Zmodyfikowana skala klasyfikacji Pfirrmanna obejmuje 8 stopni zwyrodnienia krążka i jest przydatna w różnicowaniu u osób starszych. 

Preferowanym protokołem leczenia u pacjentów z przewlekłym bólem lędźwi ,,krzyża” w wyniku zwyrodnienia/degeneracji krążka międzykręgowego jest zachowawcze postępowanie fizjoterapeutyczne i farmakoterapia.

Istota ćwiczeń

Jednym z głównych celów fizjoterapii jest zmniejszenie bólu.
Może się to odbywać zarówno przez różnorodne zabiegi fizykalne, masaże, trakcje i ćwiczenia. W perspektywie długofalowej najefektywniejsze okażą się celowane ćwiczenia i zmiana stylu życia (np. zmniejszenie masy ciała).

Głównym celem treningu powinno być poprawienie i zwiększenie wydolności lokalnych mięśni, zrównoważenie napięcia pomiędzy mięśniami pełniącymi funkcje przeciwne i koordynacje mięśni odpowiadających za ruch danego regionu. 

Bibliografia:  

  • Goel, A.P., Wang, E.J. and Bicket, M.C., 2020. Degenerative Disc Disease. In Spine Pain Care (pp. 181-188). Springer, Cham.
  • Peng B., Pathophysiology, diagnosis, and treatment of discogenic low back pain, World J Orthop 2013 April 18; 4(2): 42-52
  • McCormack BM, Weinstein PR. Cervical spondylosis. An update. West J Med 1996; 165(1-2): 43-51
  • Dutton M. Orthopaedic Examination, Evaluation, and Intervention. 2nd ed. New York, NY: McGraw-Hll; 2008.
  • Pfirrmann CW, Metzdorf A, Zanetti M, et al. Magnetic resonance classification of lumbar intervertebral disc degeneration. Spine 2001;26:1873–8
  • Griffith JF et al; Modified Pfirrmann grading system for lumbar intervertebral disc degeneration; Spine (Phila Pa 1976). 2007 Nov 15;32(24):E708-12.
  • O’Halloran DM, Pandit AS. Tissue-engineering approach to regenerating the intervertebral disc. Tissue Eng 2007; 13(8):1927-1954.
  • Ramos G.L.C., Reyes-Sanchez A., Alteration of pelvic parameters in adjacent segment degeneration; June 2018; DOI: 10.1590/s1808-185120181702189442

Kręgosłup i jego amortyzacja | biomechanika krążka międzykręgowego

Kręgosłup – u podstaw jego mobilności leżą struktury kostne i więzadłowe, pojawiające się naprzemiennie, tworząc (według Schmorla) segmenty pasywne tj. same kręgi oraz segmenty mobilne (krążek międzykręgowy, otwór międzykręgowy, stawy międzykręgowe, więzadło żółte oraz międzykolcowe)

Tak jak pisałem we wpisie “Krążek międzykręgowy ,,dysk’’ – dlaczego boli?”, jądro miażdżyste znajdujące się centralnie* w ~80% składa się z wody, natomiast pierścień włóknisty zbudowany z włókien kolagenowych typu I i II stanowi swojego rodzaju zbitą granicę. Zapewniająca pewne ciśnienie jądra miażdżystego (do 250 mmHG) 

*Przekroje strzałkowe wykonane w różnych częściach kręgosłupa ukazują, iż jądro miażdżyste nie leży dokładnie w centrum krążka międzykręgowego, zależy to od odcinka kręgosłupa.

Kręgosłup i jego ruchy możliwe dzięki jądru miażdżystemu

Więzozrost jakim jest krążek międzykręgowy dzięki swojej budowie wykazuje znaczną mobilność. Posiada 6 stopni swobody ruchu:

  • zgięcie/wyprost
  • skłon boczny w prawo i w lewo 
  • rotacja osiowa w prawo i w lewo / rotacja jednej pow. kręgowej względem drugiej 
  • przesunięcie liniowe (ślizg) wzdłuż osi strzałkowej 
  • przesunięcie liniowe wzdłuż osi poprzecznej 
  • kompresja i trakcja wzdłuż osi pionowej
Kręgosłup i jego ruchomość

Jak widać ruchom obrotowym towarzyszą przemieszczenia liniowe sąsiadujących powierzchni krążkowych. Pojawiają się one, kiedy jądro miażdżyste przetacza się zgodnie z kierunkiem wykonywanego ruchu obrotowego oraz spłaszcza w rejonach, gdzie dwie powierzchnie krążkowe zbliżają się do siebie.

*Chociaż każdy z wymienionych ruchów posiada pojedynczo niewielki zakres, to ich suma we wszystkich segmentach ruchowych daje znaczną mobilność całego kręgosłupa. 

Kliknij w zdjęcie i pobierz film z ćwiczeniami na dekompresje, trakcje i mobilizacje kręgosłupa.

Grubość krążka międzykręgowego a ruchomość poszczególnych segmentów 

O mobilności danego odcinka kręgosłupa decyduje stosunek grubości krążka do wymiaru pionowego trzonu (im większy stosunek tym większe możliwości ruchowe) 

  • w odcinku szyjnym 2/5 (najbardziej mobilny) 
  • w odcinku lędźwiowym 1/3 (średni zakres ruchomości)
  • w odcinku piersiowym 1/5 (największa sztywność)

Grubość krążka międzykręgowego w różnych odcinkach kręgosłupa

  • w odcinku szyjnym ~3mm
  • w odcinku piersiowym wynosi ~5mm
  • w odcinku lędźwiowym jest ona największa i wynosi ~9mm

Rozkład obciążeń na krążek międzykręgowy

Jeżeli chodzi o obciążenia kompresyjne, to jądro miażdżyste przekazuje ~75% siły, natomiast pierścień włóknisty 25%, tworząc czynnościową parę. W trakcie zgięcia/wyprostu/zgięcia bocznego kręgosłupa wzrasta obciążenie kompresyjne na pierścień włóknisty. Dlatego, jeśli ciśnienie we wnętrzu jądra zmniejszy się lub uszkodzeniu ulegnie pierścień włóknisty mamy do czynienia z pogorszeniem amortyzacji kręgosłupa.

Ciśnienie we wnętrzu jądra nigdy nie jest zerowe, ponieważ krążek jest hydrofilowy, absorbując ciągle wodę – zwiększa rozmiar. Wpływa to na odporność kręgosłupa amortyzując siły powstające  podczas obciążania go.

Właściwości elastyczne krążka międzykręgowego

Jeśli krążek zostanie raptownie poddany działaniu siły, jego wymiar podłużny zmniejszy się do minimum, a następnie wzrośnie do maksimum. Jeśli działająca siła okaże się zbyt duża, może doprowadzić do uszkodzenia włókien pierścienia włóknistego. Zjawisko takie leży u podstawy stopniowego zwyrodnienia krążków międzykręgowych poddawanych powtarzającym się intensywnym stresom mechanicznym. 

Kiedy na krążek w normalnej kondycji oddziałuje siła odpowiadająca 100kg, to spłaszcza się on w zakresie około 1,4mm i staje się szerszy. Gdy to samo obciążenie aplikuje się na uszkodzony krążek, spłaszczenie wynosi około 2 mm, a po jego wyeliminowaniu krążek nie wraca całkowicie do rozmiarów wyjściowych. 


Bibliografia:  

  • Kapandji Adalbert: Anatomia Funkcjonalna Stawów. Kręgosłup I Głowa. Tom 3
  • Joseph Hamill,  Kathleen Knutzen,  Timothy Derrick:  Biomechanical Basis of Human Movement, Fourth Edition
  • The intervertebral disc
  • Newell, N., Little, J., Christou, A., Adams, M., Adam, C., & Masouros, S. (2017). Biomechanics of the human intervertebral disc: A review of testing techniques and results. Journal of the Mechanical Behavior of Biomedical Materials, 69, 420–434. doi:10.1016